Die medizinische Notwendigkeit ist die zentrale Voraussetzung für eine Leistung der privaten Krankenversicherung. Nach § 192 Abs. 1 VVG erstattet der Versicherer die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen. Streit entsteht vor allem bei teuren, neuen oder alternativen Behandlungen.
Wann ist eine Behandlung medizinisch notwendig?
Nach ständiger Rechtsprechung des BGH, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen. Es kommt nicht darauf an, ob die Behandlung im Nachhinein erfolgreich war. Vertretbar ist eine Behandlung, wenn sie geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihre Verschlimmerung zu verhindern.
Spielen die Kosten eine Rolle?
Für die Frage der Notwendigkeit nicht. Der BGH hat klargestellt, dass der Versicherer eine Behandlung nicht schon deshalb ablehnen darf, weil es eine günstigere Alternative gibt. Allerdings muss der Versicherer nach § 192 Abs. 2 VVG Aufwendungen nicht erstatten, soweit sie in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen.
Ein Beispiel: Eine Patientin entscheidet sich für eine Operation mit einer neueren, in Fachkreisen anerkannten Methode, die doppelt so teuer ist wie das Standardverfahren. Der Versicherer verweist auf die günstigere Methode. Ist die neuere Methode medizinisch vertretbar, muss er sie grundsätzlich erstatten.
Was gilt für alternative Behandlungsmethoden?
Das hängt von den Bedingungen ab. Viele Tarife erstatten neben schulmedizinischen Methoden auch solche, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden zur Verfügung stehen (mehr dazu). Bei schweren, unheilbaren Erkrankungen gelten großzügigere Maßstäbe.
Wer muss die Notwendigkeit beweisen?
Der Versicherte. In der Praxis stützt er sich auf die Begründung des behandelnden Arztes, im Streitfall entscheidet ein gerichtliches Sachverständigengutachten. Die Einschätzung eines Beratungsarztes des Versicherers ist dafür nicht maßgeblich.
Was sollten Versicherte tun?
Vor größeren Behandlungen eine schriftliche Kostenzusage beantragen, die ärztliche Begründung beifügen und Ablehnungen schriftlich begründen lassen. Mehr auf unserer Seite zur privaten Krankenversicherung.