Im Nachprüfungsverfahren prüft ein Berufsunfähigkeitsversicherer, ob eine bereits anerkannte Berufsunfähigkeit fortbesteht. Rechtsgrundlage sind § 174 VVG und die Versicherungsbedingungen. Für Versicherte ist es der kritischste Moment nach dem Anerkenntnis, weil der Versicherer hier die Rente wieder einstellen kann.
Wann darf der Versicherer nachprüfen?
Jederzeit nach einem Leistungsanerkenntnis, in der Praxis meist in Abständen von ein bis zwei Jahren. Er darf aktuelle Auskünfte, ärztliche Berichte und zumutbare Untersuchungen verlangen. Viele Verträge begrenzen umfassende Untersuchungen auf einmal jährlich. Die versicherte Person muss außerdem eine neu aufgenommene berufliche Tätigkeit mitteilen.
Wann darf der Versicherer die Leistung einstellen?
Nur wenn sich die Verhältnisse seit dem Anerkenntnis so verändert haben, dass keine Berufsunfähigkeit mehr vorliegt. Das kann eine Besserung des Gesundheitszustands sein oder die Aufnahme eines vergleichbaren Berufs (konkrete Verweisung). Der Versicherer muss den Zustand zum Zeitpunkt des Anerkenntnisses mit dem aktuellen Zustand vergleichen. Eine bloße Neubewertung des unveränderten Zustands reicht nicht.
Welche Anforderungen gelten für die Einstellungsmitteilung?
Der Versicherer muss die Veränderung in Textform nachvollziehbar darlegen (§ 174 Abs. 1 VVG). Die versicherte Person muss anhand der Mitteilung erkennen können, warum die Leistung endet, und ihre Chancen in einem Rechtsstreit abschätzen können. Dazu gehört in der Regel, dass das Gutachten mitgeschickt oder sein Inhalt wiedergegeben wird. Die Leistung endet frühestens mit Ablauf des dritten Monats nach Zugang der Mitteilung.
Ein Beispiel: Eine Pflegefachkraft erhält seit drei Jahren eine BU-Rente wegen eines Bandscheibenleidens. Der Versicherer stellt ein und verweist auf ein neues Gutachten, ohne mitzuteilen, worin die Besserung liegt. Diese Einstellung ist formal unwirksam, der Versicherer muss weiterzahlen, bis er eine ordnungsgemäße Mitteilung nachholt (OLG Saarbrücken zur Begründung).
Was passiert bei fehlender Mitwirkung?
Verweigert die versicherte Person zumutbare Auskünfte oder Untersuchungen, kann der Versicherer die Leistung wegen einer Obliegenheitsverletzung kürzen oder aussetzen. Unzumutbar sind etwa riskante Untersuchungen oder Operationen.
Was sollten Versicherte tun?
Die Einstellungsmitteilung sofort prüfen lassen, aktuelle ärztliche Befunde sichern und das Gutachten anfordern. Mehr in unserem Beitrag OLG Nürnberg zur Leistungseinstellung in der BU und auf unserer Seite zur Berufsunfähigkeitsversicherung.