Der Prognosezeitraum legt fest, für welchen Zeitraum die gesundheitliche Beeinträchtigung voraussichtlich andauern muss, damit eine Berufsunfähigkeit im Sinne des Vertrags vorliegt. Nach § 172 Abs. 2 VVG ist berufsunfähig, wer seinen Beruf voraussichtlich auf Dauer nicht mehr ausüben kann. Was „auf Dauer“ heißt, bestimmen die Versicherungsbedingungen.
Welcher Prognosezeitraum gilt?
In modernen BU-Verträgen meist sechs Monate: Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person voraussichtlich mindestens sechs Monate ununterbrochen zu mindestens 50 Prozent außerstande ist, ihren Beruf auszuüben. Ältere Verträge stellen auf eine dauerhafte Beeinträchtigung ab. Die Rechtsprechung hat dafür einen Prognosezeitraum von etwa drei Jahren angenommen, wenn die Bedingungen nichts Genaueres regeln.
Was bedeutet die Fiktion der Berufsunfähigkeit?
Viele Bedingungen enthalten eine zweite Möglichkeit: War die versicherte Person bereits sechs Monate ununterbrochen berufsunfähig, gilt die Fortdauer dieses Zustands als Berufsunfähigkeit, auch wenn eine Prognose nicht möglich ist. Das hilft, wenn Ärzte sich nicht festlegen wollen. Die Leistung wird dann je nach Vertrag rückwirkend ab Beginn der Beeinträchtigung oder ab dem Ende der sechs Monate gezahlt.
Ein Beispiel: Eine Pflegekraft erleidet einen komplizierten Handgelenksbruch. Die Ärzte können zunächst nicht sagen, wann sie wieder arbeiten kann. Nach sieben Monaten ist sie weiterhin zu mehr als 50 Prozent eingeschränkt. Über die Fiktion liegt eine Berufsunfähigkeit vor, ohne dass eine sichere Prognose erforderlich ist.
Wer stellt die Prognose?
Grundlage sind die Berichte der behandelnden Ärzte und gegebenenfalls ein Gutachten. Die Prognose muss sich auf medizinische Befunde stützen. Der Versicherer kann die Einschätzung der Ärzte nicht einfach durch eine eigene Vermutung ersetzen.
Warum ist der Prognosezeitraum so wichtig?
Er entscheidet, ob überhaupt eine Berufsunfähigkeit vorliegt und ab wann gezahlt wird. Bei einem Streit über die Prognose geht es oft um Monate rückständiger Renten. Zudem grenzt er die BU-Versicherung von der Krankentagegeldversicherung ab.
Was sollten Versicherte tun?
Die Definition im eigenen Vertrag nachlesen, bei den Ärzten eine schriftliche Prognose anfordern und den Beginn der Beeinträchtigung dokumentieren. Mehr im Ratgeber BU-Leistungen richtig beantragen.