Der Abschluss einer privaten Unfallversicherung gibt vielen Menschen das Gefühl, für den Ernstfall gut abgesichert zu sein. Doch nach einem tatsächlichen Unfall folgt nicht selten die Ernüchterung: Die Versicherung verweigert die Leistung oder zahlen deutlich weniger, als sie erwartet oder ihre eigenen Ärzte prognostiziert haben. Die Begründungen sind dabei oft schwer verständlich oder wirken für Laien wenig nachvollziehbar. Das Problem: Für viele Betroffene hängt viel von dieser Zahlung ab – sei es zur Deckung medizinischer Folgekosten, zum Ausgleich eines Verdienstausfalls, Umbauten in der Wohnung oder dem Haus oder zur Absicherung der Familie.
Doch die Leistungsablehnung ist nicht zwangsläufig das Ende des Anspruchs. Häufig lohnt sich eine rechtliche Prüfung, denn viele Ablehnungen sind angreifbar – sei es wegen fehlerhafter Auslegung der Versicherungsbedingungen, unzutreffender medizinischer Einschätzungen oder versäumter Aufklärung durch den Versicherer. Der nachfolgende Beitrag zeigt, welche Ablehnungsgründe es gibt, welche Rechte Versicherte haben und wie im Streitfall vorgegangen werden kann.
Gerechtigkeit ist unser Antrieb
Der Leistungsumfang der privaten Unfallversicherung
Die private Unfallversicherung leistet bei dauerhaften gesundheitlichen Beeinträchtigungen infolge eines Unfalls. Dabei ist nicht jedes Ereignis automatisch versichert. Die meisten Verträge knüpfen die Leistung an den Nachweis eines „Unfalls“ im Sinne der Versicherungsbedingungen an. In der Regel ist ein solcher Unfall definiert als ein plötzliches, von außen auf den Körper wirkendes Ereignis, das zu einer unfreiwilligen Gesundheitsschädigung führt.
Typische Leistungen sind die Invaliditätsentschädigung, eine monatliche Unfallrente, Tagegeld während der Arbeitsunfähigkeit oder ein Krankenhaustagegeld. Teilweise werden auch Rehabilitationsmaßnahmen oder kosmetische Operationen übernommen. Maßgeblich ist, was konkret im jeweiligen Vertrag vereinbart wurde.
Problematisch wird es, wenn bereits die Definition eines „Unfalls“ nicht erfüllt ist – etwa bei Eigenbewegungen oder inneren Ursachen. Auch die Frage, ob eine dauerhafte Invalidität vorliegt, führt häufig zu Streit. Versicherungsnehmer sollten daher wissen, dass sie im Zweifel beweisen müssen, dass der Schaden unter den vereinbarten Versicherungsschutz fällt – was ohne medizinische und rechtliche Unterstützung kaum möglich ist.
Typische Ablehnungsgründe – und wie Versicherer argumentieren
Leistungsablehnungen in der privaten Unfallversicherung folgen häufig bestimmten Mustern. In unserer Beratungspraxis begegnen uns immer wieder ähnliche Begründungen, auf die sich Versicherer stützen. Zu den häufigsten zählen:
- Verletzung vertraglicher Obliegenheiten: Dazu zählen beispielsweise verspätete Meldungen des Unfalls, fehlende ärztliche Bescheinigungen zur Invalidität oder nicht eingehaltene Fristen für die erforderlichen Nachweise.
- Ausschlussklauseln: Viele Verträge schließen bestimmte Ursachen oder Begleitumstände vom Versicherungsschutz aus. Häufig betroffen sind Eigenbewegungen, Unfälle unter Alkoholeinfluss, innere Erkrankungen (z. B. Schlaganfälle, Herzinfarkte) oder psychische Erkrankungen.
- Zweifel an der Ursächlichkeit: Der Versicherer argumentiert, dass die Invalidität nicht allein durch den Unfall entstanden sei, sondern maßgeblich auf Vorerkrankungen oder degenerative Veränderungen zurückgehe.
- Nicht erfüllte Definition eines „Unfalls“: Einige Ereignisse, z. B. das Stolpern oder Umknicken ohne äußeren Einfluss, werden nicht als „Unfall“ im Sinne der Bedingungen anerkannt.
Gerade die medizinische Bewertung ist ein häufiger Streitpunkt. Die Versicherer beauftragen in der Regel eigene Gutachter, deren Einschätzungen für die Leistungsentscheidung maßgeblich sind. Aus Sicht der Versicherten ist das ein strukturelles Ungleichgewicht – insbesondere dann, wenn keine Möglichkeit zur Stellungnahme oder Gegendarstellung eingeräumt wird.
Welche Rechte haben Versicherte nach einer Ablehnung?
Eine Ablehnung bedeutet nicht, dass der Versicherungsfall abgeschlossen ist. Zunächst ist zu prüfen, ob die Entscheidung korrekt begründet wurde – und ob alle relevanten medizinischen und rechtlichen Aspekte ausreichend berücksichtigt wurden. Versicherte haben dabei eine Reihe von Rechten, die sie kennen und nutzen sollten:
Zunächst besteht Anspruch auf Akteneinsicht. Versicherte dürfen die vollständige Leistungsakte einsehen, einschließlich Gutachten, interner Stellungnahmen und Korrespondenzen. Dies ist wichtig, um die Argumentationslinie des Versicherers nachvollziehen und bewerten zu können.
Zudem kann ein fachärztliches Gegengutachten eingeholt werden. Dieses sollte idealerweise von einem neutralen Spezialisten erstellt werden, der mit den Anforderungen der Versicherungsmedizin vertraut ist. In vielen Fällen zeigt sich dabei, dass die Erstbegutachtung fehlerhaft oder lückenhaft war – etwa weil Vorerkrankungen überbewertet oder unfallbedingte Auswirkungen unterschätzt wurden.
Ebenso wichtig ist die Prüfung der Vertragsbedingungen. Ausschlussklauseln oder Fristsetzungen müssen nicht nur korrekt angewendet, sondern auch wirksam und verständlich formuliert sein. Viele Klauseln halten einer juristischen Überprüfung nicht stand, etwa weil sie intransparent sind oder Versicherungsnehmer unangemessen benachteiligen oder schlicht nicht eingreifen.
Fristen, Widerspruch und Klage – wie geht es nach der Ablehnung weiter?
In der Regel wird die Ablehnung in Form eines Schreibens versandt. Wird die Ablehnung nicht akzeptiert, kann zunächst außergerichtlich eine Neubewertung angestoßen werden – etwa durch ergänzende ärztliche Stellungnahmen oder ein anwaltliches Schreiben.
Führt auch das nicht zum Erfolg, bleibt der Klageweg. Zuständig ist in der Regel das Landgericht, bei Streitwerten über 5.000 Euro herrscht Anwaltszwang. Die Klage muss sorgfältig vorbereitet sein. Dazu gehören die umfassende Dokumentation des Unfalls, der gesundheitlichen Folgen, der Kommunikation mit dem Versicherer und der medizinischen Begutachtung.
In vielen Fällen übernimmt die Rechtsschutzversicherung die Kosten eines solchen Verfahrens – auch rückwirkend, sofern die Police bereits zum Unfallzeitpunkt bestand. Eine Deckungsanfrage sollte möglichst frühzeitig gestellt werden.
Wann ist anwaltliche Unterstützung sinnvoll?
Spätestens nach einer Leistungsablehnung sollte die Einschaltung eines spezialisierten Anwalts ernsthaft erwogen werden. Denn die Erfahrung zeigt: Viele Ablehnungen lassen sich durch gezielte Nachfragen, fundierte Gegengutachten oder juristische Argumentation korrigieren – ohne dass es zu einem Gerichtsverfahren kommen muss.
Ein Fachanwalt für Versicherungsrecht prüft nicht nur die Erfolgsaussichten, sondern kann auch strategisch vorgehen – etwa durch Verhandlungen mit der Versicherung, die Einholung unabhängiger Gutachten oder die Erstellung eines gerichtsfesten Schriftsatzes. Gerade wenn medizinische Zusammenhänge unklar sind oder formale Vorwürfe im Raum stehen, ist professionelle Unterstützung unverzichtbar.
Die Ablehnung ist nicht das Ende – sondern der Beginn der Prüfung
Die Ablehnung einer Leistung durch die Unfallversicherung ist für viele Versicherte ein schwerer Schlag. Doch sie sollte nicht vorschnell akzeptiert werden. In vielen Fällen lohnt sich eine sachliche, fundierte Prüfung – medizinisch wie juristisch. Ob unklare Gutachten, unverständliche Ausschlussklauseln oder falsch angewandte Vertragsbedingungen: Die Gründe für eine Ablehnung halten einer juristischen Überprüfung nicht immer stand.
Wer rechtzeitig handelt, Fristen beachtet und fachlichen Rat einholt, erhöht seine Chancen auf eine erfolgreiche Durchsetzung erheblich. Dabei ist es wichtig zu wissen: Die Versicherung ist nicht die letzte Instanz. Und als Versicherungsnehmer haben Sie Rechte – nutzen Sie sie.
Unsere Kanzlei berät und vertritt bundesweit Versicherungsnehmer in Streitigkeiten mit privaten Unfallversicherern. Gerne prüfen wir Ihre Unterlagen und unterstützen Sie bei der Durchsetzung Ihrer Ansprüche.
