Die Berufsunfähigkeitsversicherung muss bei einer Frozen Shoulder zahlen, wenn Sie Ihren zuletzt ausgeübten Beruf wegen der Schultersteife voraussichtlich mindestens sechs Monate zu mindestens 50 % nicht mehr ausüben können und der Versicherer Sie nicht wirksam auf eine andere Tätigkeit verweisen kann. Dass die Erkrankung meist von selbst ausheilt, steht dem nicht entgegen. Nach den Zeitangaben der AWMF-Leitlinie Schultersteife können allein die ersten beiden Phasen zusammen deutlich länger als sechs Monate dauern.
Was ist eine Frozen Shoulder?
Die S2e-Leitlinie Schultersteife (AWMF-Register Nr. 187-020, Stand 2022) bezeichnet jede eingeschränkte aktive und passive Beweglichkeit des Schultergelenks als Schultersteife. Die Frozen Shoulder ist die primäre Schultersteife mit oft starken Schmerzen und Bewegungseinschränkung bei unauffälligem Röntgenbild. Die sekundäre Schultersteife hat eine bekannte Ursache wie Diabetes mellitus, eine Verletzung oder eine Operation. Den älteren Begriff adhäsive Kapsulitis empfehlen die meisten Autoren nicht mehr.
Die Leitlinie nennt eine Häufigkeit der primären Schultersteife von 2 bis 5 % der Bevölkerung. Betroffen sind meist Menschen zwischen 40 und 60 Jahren, Frauen etwas häufiger als Männer. Bei Diabetikern liegt das Risiko mit 4,3 bis 22,4 % deutlich höher als bei Nicht-Diabetikern mit 0,5 bis 2,3 %.
Für die Berufsunfähigkeitsversicherung ist die Diagnose allein nicht maßgeblich. Der Versicherer fragt, was Sie in Ihrem Beruf konkret nicht mehr tun können. Eine Schultersteife trifft Berufe mit Überkopfarbeit, Heben oder Tragen besonders stark. Wie die Kanzlei ähnliche Fälle bei Verschleiß bewertet, zeigt unser Beitrag zu Arthrose in der Schulter und Berufsunfähigkeit.
Wie lange dauert eine Frozen Shoulder?
Nach der AWMF-Leitlinie Schultersteife verläuft die Erkrankung klassisch in drei Phasen. Die Freezing-Phase mit zunehmenden Schmerzen dauert 2 bis 10 Monate, die Frozen-Phase mit ausgeprägter Steife 3 bis 12 Monate. In der Thawing-Phase bessert sich die Beweglichkeit über 5 bis 24 Monate. Der Gesamtverlauf erstreckt sich damit oft über mehr als ein Jahr. Die Leitlinie betont aber, dass der Verlauf sehr unterschiedlich ist und bei sekundären Formen häufig nicht in diesen Phasen abläuft.
Phasen der Frozen Shoulder und ihre Bedeutung für die BU-Prüfung (Quelle: S2e-Leitlinie Schultersteife, AWMF 187-020)
| Phase | Dauer laut Leitlinie | Typische Beschwerden | Bedeutung für die BU-Prüfung |
|---|---|---|---|
| Freezing | 2 bis 10 Monate | zunehmende, auch nächtliche Schmerzen, dann beginnende Bewegungseinschränkung | Antrag oft zu früh, weil die Prognose noch offen erscheint |
| Frozen | 3 bis 12 Monate | Steife im Vordergrund, Schmerzen lassen nach | stärkste Funktionseinschränkung, Kern der Leistungsprüfung |
| Thawing | 5 bis 24 Monate | langsame Besserung der Beweglichkeit | Versicherer prüfen Nachprüfung oder Befristung |
| Restzustand | dauerhaft bei einem Teil der Betroffenen | leicht schmerzhafte, leicht eingeschränkte Schulter | bei Überkopfberufen weiter relevant |
Die Leitlinie beschreibt die Frozen Shoulder als selbstlimitierende Erkrankung. Ganz folgenlos heilt sie aber nicht immer. Nach der Leitlinie behalten etwa 20 bis 30 % der Betroffenen Restbeschwerden im Sinne einer leicht schmerzhaften, leicht eingeschränkten Schulter. Nach durchschnittlich 4,4 Jahren hatten in einer dort zitierten Untersuchung 41 % noch Beschwerden.
BU-Versicherung zahlt nicht bei Frozen Shoulder?
Ab wann gilt man mit einer Frozen Shoulder als berufsunfähig?
Berufsunfähig ist nach § 172 Abs. 2 VVG, wer seinen zuletzt ausgeübten Beruf infolge Krankheit ganz oder teilweise voraussichtlich auf Dauer nicht mehr ausüben kann. Die meisten Verträge verlangen eine Einschränkung von mindestens 50 % für voraussichtlich sechs Monate. Maßstab ist Ihr konkreter Arbeitsalltag vor der Erkrankung, nicht das allgemeine Berufsbild.
Bei der Frozen Shoulder entscheidet oft die Prognose. Versicherer argumentieren gern, die Erkrankung heile ja von selbst. Das ändert nichts, wenn die Einschränkung nach ärztlicher Einschätzung trotzdem mindestens sechs Monate anhalten wird. Wer in der Frozen-Phase ist, hat nach den Zeitangaben der Leitlinie gute Argumente für eine Prognose von mindestens sechs Monaten.
Viele Bedingungen enthalten zusätzlich eine Fiktion. Wer sechs Monate ununterbrochen zu mindestens 50 % außerstande war, seinen Beruf auszuüben, gilt ab diesem Zeitpunkt als berufsunfähig. Der BGH hat mit Urteil vom 14.07.2021 (Az. IV ZR 153/20) klargestellt, dass der Versicherungsfall nach einer solchen Klausel erst mit Ablauf der sechs Monate eintritt, sofern die Bedingungen keine Rückwirkung vorsehen. Die Einzelheiten erklärt unser Beitrag zum BGH-Urteil über den Beginn der Berufsunfähigkeit.
Welche Berufe sind bei einer Frozen Shoulder besonders betroffen?
Besonders betroffen sind Berufe, in denen der Arm über Schulterhöhe, mit Kraft oder dauerhaft eingesetzt wird. Dazu gehören Handwerker wie Elektriker, Maler und Friseure, Pflegekräfte beim Lagern und Heben von Patienten sowie Physiotherapeuten. Bei Büroberufen kommt es darauf an, ob Schmerzen die Arbeit am Bildschirm über Stunden unmöglich machen.
Für die Bewertung zählt der Anteil der Tätigkeiten, die Sie nicht mehr ausführen können, am gesamten Arbeitstag. Eine Pflegekraft, die 60 % ihrer Schicht mit Mobilisation und Lagerung verbringt, kann berufsunfähig sein, obwohl sie die Dokumentation am Computer weiter schafft.
Muss ich mich operieren lassen, damit die BU-Versicherung zahlt?
Nein, nicht ohne weiteres. Unterlassen Sie eine Behandlung, entfällt die Berufsunfähigkeit nur, wenn eine einfache, gefahrlose und nicht mit besonderen Schmerzen verbundene Maßnahme mit sicherer Aussicht auf Heilung oder wesentliche Besserung sie verhindert hätte. So hat es das OLG Hamm mit Urteil vom 26.11.2021 (Az. 20 U 67/21) für eine medikamentöse Behandlung formuliert. Für Operationen legt die Fachliteratur denselben Maßstab an. Eine arthroskopische Arthrolyse erfüllt diese Anforderungen meist nicht.
Die AWMF-Leitlinie empfiehlt bei der Frozen Shoulder zunächst Physiotherapie und Kortisoninjektionen. Die arthroskopische Arthrolyse soll nach der Leitlinie vor allem erwogen werden, wenn konservative Behandlung oder Abwarten keine ausreichende Besserung gebracht haben. Im Einzelfall kann sie auch ohne vorherige konservative Therapie angezeigt sein. Von einer alleinigen Narkosemobilisation rät sie wegen möglicher Frakturen und Verletzungen der Rotatorenmanschette ab. Auch die arthroskopische Arthrolyse ist ein operativer Eingriff mit eigenen Risiken und daher kein einfacher und gefahrloser Eingriff.
Anders kann es bei Maßnahmen wie Physiotherapie aussehen. Ältere BU-Bedingungen enthalten teils Mitwirkungsobliegenheiten, nach denen Sie ärztlichen Anordnungen folgen sollen. Die aktuellen GDV-Musterbedingungen sehen eine solche Pflicht nicht mehr vor. Ob eine Verweigerung die Leistung gefährdet, hängt vom Wortlaut der Klausel und von der Zumutbarkeit der Behandlung ab.
Warum befristen Versicherer das Anerkenntnis bei einer Frozen Shoulder?
Weil die Frozen Shoulder als selbstlimitierend gilt, erkennen Versicherer die Leistung häufig nur befristet an. Nach § 173 Abs. 2 VVG darf der Versicherer ein zeitlich begrenztes Anerkenntnis nur einmal abgeben, und es ist bis zum Ablauf der Frist bindend. Ist die Befristung wirksam, endet die Leistungspflicht mit Ablauf der Frist, und Sie müssen die fortbestehende Berufsunfähigkeit erneut nachweisen.
Das befristete Anerkenntnis ist für Versicherte nicht immer schlecht. Es verschafft zunächst Geld. Die Befristung muss aber sachlich begründet sein, und der Versicherer muss Ihnen den Grund mitteilen. Fehlt es daran, ist sie unwirksam. Der Versicherer bleibt dann gebunden und kann die Leistung nur über das Nachprüfungsverfahren beenden (BGH, Urteil vom 09.10.2019, Az. IV ZR 235/18). Ein zweites befristetes Anerkenntnis darf er nicht nachschieben.
Hat der Versicherer unbefristet anerkannt, kann er die Leistung später nur über das Nachprüfungsverfahren nach § 174 VVG einstellen. Er muss dann darlegen, dass die Voraussetzungen der Leistungspflicht entfallen sind, etwa weil sich Ihr Gesundheitszustand gebessert hat oder weil Sie, soweit Ihr Vertrag eine Verweisung erlaubt, mit neu erworbenen Fähigkeiten eine vergleichbare andere Tätigkeit ausüben, und die Änderung in Textform mitteilen. Die Leistungspflicht endet nach § 174 Abs. 2 VVG frühestens mit Ablauf des dritten Monats nach Zugang dieser Mitteilung.
Befristetes Anerkenntnis, unbefristetes Anerkenntnis und Ablehnung im Vergleich
| Entscheidung des Versicherers | Wirkung | Wie der Versicherer die Leistung beenden kann |
|---|---|---|
| Befristetes Anerkenntnis | Zahlung bis zum Fristende, bindend | durch Fristablauf, wenn die Befristung wirksam ist, danach müssen Sie die BU erneut nachweisen |
| Unbefristetes Anerkenntnis | Zahlung auf Dauer | nur über Nachprüfung mit Nachweis, dass die Voraussetzungen entfallen sind, frühestens 3 Monate nach Mitteilung |
| Ablehnung | keine Zahlung | entfällt, Sie müssen Ihren Anspruch selbst durchsetzen |
Kann die BU-Versicherung mich auf einen anderen Beruf verweisen?
Das hängt von Ihrem Vertrag ab. Enthält er eine abstrakte Verweisung, darf der Versicherer Sie auf einen anderen Beruf verweisen, den Sie mit Ihrer Ausbildung und Erfahrung ausüben könnten und der Ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht. Neuere Verträge verzichten meist darauf. Eine konkrete Verweisung ist nur auf einen Beruf möglich, den Sie tatsächlich ausüben.
Die Möglichkeit der Verweisung ist in § 172 Abs. 3 VVG angelegt. Ob Ihr Vertrag sie enthält, steht in den Bedingungen unter dem Begriff Verweisung oder Verzicht auf abstrakte Verweisung. Was eine abstrakte Verweisung bedeutet und wo ihre Grenzen liegen, erklärt der Lexikonbeitrag zur abstrakten Verweisung in der BU-Versicherung.
Bei Selbstständigen prüfen Versicherer zusätzlich, ob der Betrieb umorganisiert werden kann. Ein Malermeister müsste dann Überkopfarbeiten auf Mitarbeiter übertragen und sich auf Aufmaß, Kalkulation und Kundengespräche beschränken. Zumutbar ist eine Umorganisation nur, wenn sie betrieblich sinnvoll ist, keinen erheblichen Kapitaleinsatz erfordert, keine auf Dauer ins Gewicht fallenden Einkommenseinbußen verursacht und Ihre Stellung als Betriebsinhaber erhalten bleibt. Dass eine Umorganisation nicht möglich ist, müssen Sie als Versicherter darlegen.
Wie beantrage ich BU-Leistungen wegen einer Frozen Shoulder?
Stellen Sie den Antrag, sobald Ihr Arzt eine Einschränkung von mindestens 50 % für voraussichtlich sechs Monate bestätigt. Beschreiben Sie Ihren Arbeitsalltag vor der Erkrankung genau, mit Tätigkeiten und Zeitanteilen. Die Diagnose Frozen Shoulder allein reicht nicht. Maßgeblich ist, welche Bewegungen Sie im Beruf nicht mehr ausführen können.
- Lassen Sie die Diagnose durch einen Orthopäden sichern und die Bewegungsmaße der Schulter nach der Neutral-Null-Methode dokumentieren.
- Bitten Sie Ihren Arzt um eine schriftliche Prognose, ob die Einschränkung voraussichtlich mindestens sechs Monate andauert.
- Erstellen Sie eine Tätigkeitsbeschreibung für eine typische Arbeitswoche vor der Erkrankung, mit allen Aufgaben und ihrem Zeitanteil in Stunden.
- Markieren Sie in dieser Beschreibung alle Tätigkeiten, bei denen Sie den Arm heben, über Kopf arbeiten, heben oder tragen müssen.
- Reichen Sie den Antrag mit Arztberichten, Befunden und Tätigkeitsbeschreibung ein und bewahren Sie Kopien auf. Hinweise gibt unser Beitrag, wie Sie BU-Leistungen richtig beantragen.
- Prüfen Sie ein befristetes Anerkenntnis auf seine Begründung und notieren Sie das Fristende.
- Widersprechen Sie einer Ablehnung schriftlich und lassen Sie prüfen, ob eine Klage vor Ablauf der Verjährung nach §§ 195, 199 BGB sinnvoll ist.
Welche Risiken gibt es bei Vorerkrankungen an der Schulter?
Hatten Sie vor Vertragsschluss Schulterbeschwerden und haben diese im Antrag nicht angegeben, kann der Versicherer nach § 19 VVG vom Vertrag zurücktreten, ihn kündigen oder rückwirkend anpassen, zum Beispiel durch einen Ausschluss von Schultererkrankungen. Das setzt voraus, dass er in Textform danach gefragt und Sie durch gesonderte Mitteilung in Textform über die Folgen belehrt hat. Ein Rücktritt ist nur bei Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit möglich und bei grober Fahrlässigkeit ausgeschlossen, wenn der Versicherer den Vertrag auch zu anderen Bedingungen geschlossen hätte. Seine Rechte muss er nach § 21 Abs. 1 VVG innerhalb eines Monats, nachdem er von der Anzeigepflichtverletzung erfahren hat, schriftlich geltend machen. Tritt er nach Eintritt der Berufsunfähigkeit zurück, bleibt er leistungspflichtig, wenn der verschwiegene Umstand für die Berufsunfähigkeit nicht ursächlich war, außer bei Arglist. Bei arglistiger Täuschung kann er nach § 22 VVG in Verbindung mit § 123 BGB anfechten. Versicherer prüfen deshalb nach einem Leistungsantrag häufig die Krankenakte der letzten Jahre.
Das Rücktrittsrecht erlischt nach § 21 Abs. 3 VVG fünf Jahre nach Vertragsschluss, bei vorsätzlicher oder arglistiger Verletzung der Anzeigepflicht nach zehn Jahren. Tritt der Versicherungsfall vor Ablauf der fünf Jahre ein, bleibt der Rücktritt möglich. Ein Diabetes mellitus ist in diesem Zusammenhang doppelt relevant, weil er das Risiko einer Schultersteife nach der Leitlinie deutlich erhöht und anzugeben war, wenn der Versicherer danach gefragt hat.
Welche Leistungen gibt es außer der BU-Rente?
Ohne private BU-Versicherung bleibt bei einer Frozen Shoulder vor allem das Krankengeld der gesetzlichen Krankenkasse. Es wird nach § 48 Abs. 1 SGB V wegen derselben Krankheit für höchstens 78 Wochen innerhalb von drei Jahren gezahlt. Eine Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung nach § 43 SGB VI setzt voraus, dass Sie auf nicht absehbare Zeit unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes weniger als sechs Stunden täglich arbeiten können und die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen erfüllen.
Bei einer einseitigen Schultersteife ist die Schwelle der Erwerbsminderungsrente selten erreicht, weil leichte Tätigkeiten mit dem anderen Arm meist möglich bleiben. Wer eine private Krankentagegeldversicherung hat, erhält Krankentagegeld, solange Arbeitsunfähigkeit besteht. Tritt Berufsunfähigkeit im Sinne der Krankentagegeldbedingungen ein, endet dieser Vertrag nach § 15 Abs. 1 Buchst. b MB/KT mit höchstens drei Monaten Nachleistung.
Was kostet es, sich gegen die BU-Versicherung zu wehren?
Die Kosten einer anwaltlichen Vertretung richten sich nach dem Rechtsanwaltsvergütungsgesetz und dem Streitwert. In BU-Verfahren berechnet sich dieser aus den rückständigen Renten und dem dreieinhalbfachen Jahresbetrag der künftigen Rente nach § 9 ZPO. Die Beitragsbefreiung wird zusätzlich bewertet. Eine Rechtsschutzversicherung mit Vertrags-Rechtsschutz übernimmt diese Kosten nach Deckungszusage, abzüglich einer vereinbarten Selbstbeteiligung. Voraussetzung ist, dass der Streit nicht vor Vertragsbeginn oder in der Wartezeit entstanden ist.
Ohne Rechtsschutz tragen Sie die Kosten zunächst selbst. Im Prozess holt das Gericht ein orthopädisches Sachverständigengutachten ein, dessen Kosten am Ende die unterlegene Partei trägt, bei teilweisem Erfolg beide Parteien anteilig. Den Vorschuss zahlt zunächst die beweisbelastete Partei, meist der Versicherte. Wirth Rechtsanwälte bieten eine kostenlose und unverbindliche Ersteinschätzung an.
Was passiert, wenn Sie bei einer Frozen Shoulder nichts unternehmen?
Wer keinen Antrag stellt, erhält keine BU-Rente, auch wenn die Voraussetzungen vorliegen. Viele Bedingungen leisten nur dann erst ab dem Monat der Meldung, wenn Sie die Berufsunfähigkeit später als eine im Vertrag bestimmte Frist nach ihrem Eintritt mitteilen und die Verspätung verschuldet ist. Der Anspruch verjährt nach §§ 195, 199 BGB in drei Jahren ab Ende des Jahres, in dem er entstanden ist und Sie von den maßgeblichen Umständen Kenntnis erlangt haben oder ohne grobe Fahrlässigkeit hätten erlangen müssen. Solange der Versicherer den Antrag prüft, ist die Verjährung nach § 15 VVG gehemmt, bis er in Textform entschieden hat.
Bei der Frozen Shoulder kommt ein zweites Risiko hinzu. Heilt die Schulter nach eineinhalb Jahren aus, ist es schwer, die Einschränkung in der Frozen-Phase nachträglich zu beweisen. Aktuelle Arztberichte und Bewegungsmaße aus dieser Zeit sind dann das wichtigste Beweismittel. Wer abwartet, bis die Beschwerden vorbei sind, riskiert je nach Meldefrist im Vertrag Rentenmonate und vor allem Beweisprobleme. Mehr zur Durchsetzung Ihrer Ansprüche finden Sie auf unserer Seite zum Rechtsanwalt für die Berufsunfähigkeitsversicherung.
Befristetes Anerkenntnis oder Ablehnung erhalten?
Häufige Fragen zu Frozen Shoulder und Berufsunfähigkeit
Ja, wenn die Schultersteife Sie voraussichtlich mindestens sechs Monate zu mindestens 50 % daran hindert, Ihren zuletzt ausgeübten Beruf auszuüben. Die Diagnose allein genügt nicht. Maßgeblich ist, welche Tätigkeiten Ihres Arbeitsalltags Sie nicht mehr ausführen können. Bei Berufen mit Überkopfarbeit, Heben oder Tragen ist die Schwelle oft schneller erreicht.
Nein, nicht allein aus diesem Grund. Maßgeblich ist, ob die Einschränkung voraussichtlich mindestens sechs Monate andauert. Nach der AWMF-Leitlinie Schultersteife dauert die Freezing-Phase 2 bis 10 Monate und die Frozen-Phase 3 bis 12 Monate. Der Versicherer kann bei absehbarer Besserung aber ein befristetes Anerkenntnis nach § 173 Abs. 2 VVG aussprechen.
Meist nicht. Nach dem OLG Hamm (Urteil vom 26.11.2021, Az. 20 U 67/21) entfällt die Berufsunfähigkeit nur, wenn eine einfache, gefahrlose und nicht mit besonderen Schmerzen verbundene Maßnahme mit sicherer Aussicht auf Heilung oder wesentliche Besserung sie verhindert hätte. Eine arthroskopische Arthrolyse unter Narkose erfüllt diese Voraussetzungen meist nicht. Die BU-Versicherung darf die Leistung deshalb meist nicht von einer Operation abhängig machen.
Mit einem befristeten Anerkenntnis erkennt der BU-Versicherer seine Leistungspflicht nur für einen bestimmten Zeitraum an. Nach § 173 Abs. 2 VVG darf er das nur einmal tun, und er ist bis zum Ablauf der Frist gebunden. Ist die Befristung wirksam, endet die Leistung mit Fristablauf, und Sie müssen die BU erneut nachweisen. Ein zweites befristetes Anerkenntnis ist nicht zulässig.
Nach der S2e-Leitlinie Schultersteife (AWMF 187-020) erkranken 2 bis 5 % der Bevölkerung an einer primären Schultersteife, meist zwischen 40 und 60 Jahren. Frauen sind etwas häufiger betroffen. Bei Menschen mit Diabetes mellitus liegt die Häufigkeit mit 4,3 bis 22,4 % deutlich höher als bei Nicht-Diabetikern.
Wir prüfen Ihre BU-Ansprüche bei einer Frozen Shoulder
Wirth Rechtsanwälte stehen an Ihrer Seite, wenn die Berufsunfähigkeitsversicherung Leistungen verweigert oder nur befristet anerkennt. Wir prüfen Ihren Fall, beraten Sie zu Ihren rechtlichen Möglichkeiten und kämpfen für Ihre Ansprüche. Nutzen Sie unsere kostenlose und unverbindliche Ersteinschätzung und nehmen Sie Kontakt zur Kanzlei auf.
Dieser Beitrag ist eine allgemeine Information und keine auf Ihre persönliche Situation bezogene Beratung.
