Ein falscher Sturz, ein heftiger Aufprall, und wenig später die Diagnose Bandscheibenvorfall. Wer eine private Unfallversicherung abgeschlossen hat, erwartet in einer solchen Situation Unterstützung. Umso größer ist die Enttäuschung, wenn die Versicherung die Leistung ablehnt und sich auf ihre Bedingungen beruft. Das ist bei Bandscheibenschäden keine Ausnahme.
Das bedeutet aber nicht, dass eine Ablehnung immer berechtigt ist. Wir erklären, warum Unfallversicherer bei Bandscheibenvorfällen so häufig nicht zahlen, worauf es rechtlich ankommt und was Sie machen können, wenn Sie die Ablehnung für falsch halten.
Warum die Unfallversicherung bei Bandscheibenvorfällen oft ablehnt
Der Grund liegt in den Versicherungsbedingungen selbst. Die Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB) enthalten eine besondere Klausel für die Wirbelsäule. Nach Ziffer 5.2.1 der marktüblichen AUB sind Schäden an den Bandscheiben grundsätzlich vom Versicherungsschutz ausgeschlossen.
Von diesem Ausschluss gibt es nur eine Ausnahme: Versicherungsschutz besteht, wenn ein versichertes Unfallereignis die überwiegende Ursache für den Bandscheibenschaden ist. Diese Klausel ist nach ständiger Rechtsprechung wirksam. Für Sie als Versicherungsnehmer heißt das: Ein Bandscheibenvorfall ist nicht automatisch mitversichert, sondern nur unter einer engen Voraussetzung. Und um diese Voraussetzung dreht sich fast jeder Streit.
Unfallversicherung lehnt Ihren Bandscheibenvorfall ab?
Erste Hürde: Liegt überhaupt ein Unfall vor?
Bevor es um die Bandscheibe geht, prüft der Versicherer eine grundlegende Frage: Handelt es sich überhaupt um einen Unfall im Sinne der Bedingungen? Ein Unfall setzt ein plötzlich von außen auf den Körper einwirkendes Ereignis voraus.
In den meisten Fällen liegt eben kein Unfall gemäß der Bedingungen vor: Tritt der Bandscheibenvorfall beim Heben eines Getränkekastens, beim Bücken oder bei einer ruckartigen Eigenbewegung auf, liegt kein Ereignis von außen vor. Solche Fälle sind nicht versichert.
Anders kann es sein, wenn ein echtes äußeres Ereignis hinzukommt, etwa ein Sturz von der Leiter, ein Verkehrsunfall oder ein Aufprall. Was in der privaten Unfallversicherung überhaupt als Invalidität gilt und welche Einwendungen Versicherer typischerweise erheben, haben wir in unserem Beitrag zur Invalidität in der privaten Unfallversicherung zusammengestellt.
Zweite Hürde: Der Unfall muss überwiegende Ursache sein
Liegt ein Unfall vor, kommt die entscheidende Prüfung: Der Bandscheibenschaden ist nur dann versichert, wenn der Unfall die überwiegende Ursache war. Überwiegend bedeutet: Der Schaden muss zu mehr als 50 Prozent auf das Unfallereignis zurückgehen.
Hier liegt das eigentliche Problem. Die Bandscheiben unterliegen einem natürlichen Verschleiß. Bei den meisten Menschen ab etwa dem 40. Lebensjahr finden sich degenerative Veränderungen an der Wirbelsäule, oft ohne dass zuvor Beschwerden bestanden. Trifft ein Unfall auf eine solche vorgeschädigte Bandscheibe, argumentieren Versicherer regelmäßig, der Vorschaden und nicht der Unfall sei die maßgebliche Ursache. Nach der Rechtsprechung spricht es gegen einen unfallbedingten Schaden, wenn ein alltägliches Ereignis ohne erhebliches Trauma den Bandscheibenvorfall ebenso hätte auslösen können.
Der entscheidende Punkt: die Beweislast
Ob am Ende gezahlt wird, hängt maßgeblich davon ab, wer was beweisen muss. Und hier ist die Rechtslage für Versicherungsnehmer anspruchsvoll.
Für den grundsätzlichen Ausschluss, also dafür, dass ein Bandscheibenschaden vorliegt, trägt der Versicherer die Beweislast (Bundesgerichtshof, Urteil vom 27.09.1995, Az. IV ZR 283/94). Für die Ausnahme, also dafür, dass der Unfall die überwiegende Ursache war, sind jedoch Sie als Versicherungsnehmer darlegungs- und beweispflichtig (Bundesgerichtshof, Urteil vom 28.01.2009, Az. IV ZR 6/08; Oberlandesgericht Hamm, Urteil vom 10.05.2017, Az. 20 U 89/16).
Diese Verteilung ist der Grund, warum so viele Klagen scheitern. Kann ein medizinischer Sachverständiger die überwiegende Unfallursächlichkeit nicht mit der nötigen Sicherheit feststellen, gehen die verbleibenden Zweifel zulasten des beweispflichtigen Versicherungsnehmers. Umso wichtiger ist eine sorgfältige medizinische Dokumentation von Anfang an.
Weitere häufige Ablehnungs- und Kürzungsgründe
Neben der Bandscheibenklausel begegnen Versicherungsnehmern regelmäßig weitere Einwände:
Keine dauerhafte Invalidität: Die Unfallversicherung leistet nur bei einer dauerhaften Beeinträchtigung. Heilt der Bandscheibenvorfall folgenlos aus, fehlt es an der Invalidität. Verschlechtert sich der Zustand erst später, kann trotzdem ein Anspruch bestehen – welche Rolle Spätfolgen nach einem Unfall spielen, erläutern wir gesondert.
Mitwirkung von Vorerkrankungen: Selbst wenn der Unfall überwiegende Ursache war, kann der Versicherer die Leistung anteilig kürzen, soweit Krankheiten oder Gebrechen an den Folgen mitgewirkt haben.
Gutachten des Versicherers: Von der Versicherung beauftragte Gutachter setzen den Invaliditätsgrad tendenziell niedrig an. Wie sich die Höhe der Leistung überhaupt bestimmt, erklären wir im Beitrag zur Gliedertaxe. Ob Sie ein Abfindungsangebot annehmen oder ein eigenes Gutachten anfordern sollten, ist eine Frage des Einzelfalls.
Versäumte Fristen: Invalidität muss innerhalb der vertraglichen Fristen eingetreten, ärztlich festgestellt und geltend gemacht werden. Worauf es bei der Meldung ankommt, lesen Sie in unserem Beitrag dazu, wie Sie den Schaden richtig melden.
Was Sie unternehmen können, wenn die Unfallversicherung nicht zahlt
Eine Ablehnung der Leistung durch die Unfallversicherung ist nicht das letzte Wort. In vielen Fällen lohnt sich eine genaue Prüfung, denn die Argumentation der Versicherer ist nicht immer tragfähig. Diese Schritte helfen weiter:
Unterlagen sichern: Sammeln Sie alle Befunde, Arztberichte, MRT-Aufnahmen und die genaue Schilderung des Unfallhergangs. Der dokumentierte Unfallmechanismus ist für die Ursachenfrage entscheidend.
Ablehnungsschreiben prüfen lassen: Beruft sich der Versicherer pauschal auf die Bandscheibenklausel oder auf angebliche Vorschäden, ist genau zu prüfen, ob das im konkreten Fall trägt.
Fristen beachten: Reagieren Sie nicht überstürzt, aber lassen Sie die Erfolgsaussichten prüfen, bevor Fristen ablaufen.
Eigenes Gutachten in Betracht ziehen: Ein neutrales fachärztliches Gutachten kann die überwiegende Unfallursächlichkeit stützen und dem Gutachten des Versicherers etwas entgegensetzen.
Bleiben die Rückenbeschwerden dauerhaft und können Sie Ihren Beruf nicht mehr ausüben, ist zusätzlich der Blick in die Berufsunfähigkeitsversicherung sinnvoll. Wann diese bei Berufsunfähigkeit durch Rückenschmerzen leistet, haben wir separat dargestellt.
Fazit
Bandscheibenschäden gehören zu den schwierigsten Fällen der privaten Unfallversicherung. Sie sind grundsätzlich ausgeschlossen und nur versichert, wenn der Unfall die überwiegende Ursache war, wofür der Versicherungsnehmer den Beweis führen muss. Das erklärt die hohe Ablehnungsquote, bedeutet aber nicht, dass jede Ablehnung Bestand hat. Wer den Unfallhergang sauber dokumentiert und die medizinische Ursachenfrage sorgfältig aufbereitet, verbessert seine Position erheblich.
Wir als Fachanwälte für Versicherungsrecht prüfen, ob die Ablehnung Ihrer Unfallversicherung berechtigt ist, und setzen berechtigte Ansprüche für Sie durch. Das erste Gespräch ist unverbindlich und kostenfrei.
Ablehnung prüfen lassen, bevor Fristen ablaufen
Häufige Fragen (FAQ)
Grundsätzlich sind Bandscheibenschäden nach den AUB vom Versicherungsschutz ausgeschlossen. Eine Leistung kommt nur in Betracht, wenn ein versichertes Unfallereignis die überwiegende Ursache des Schadens war, also zu mehr als 50 Prozent.
Für den Ausschluss ist der Versicherer beweispflichtig, für die Ausnahme der Versicherungsnehmer. Sie müssen also nachweisen, dass der Unfall die überwiegende Ursache war. Bei degenerativen Vorschäden ist dieser Nachweis oft schwierig und erfordert ein medizinisches Gutachten.
Der Bandscheibenschaden muss zu mehr als 50 Prozent auf den Unfall zurückgehen. Konnte ein alltägliches Ereignis den Vorfall ebenso auslösen, wird die überwiegende Unfallursächlichkeit in der Regel verneint.
Häufig ja. Pauschale Ablehnungen halten einer rechtlichen Prüfung nicht immer stand. Sinnvoll ist es, den Fall vor Ablauf der Fristen prüfen und die medizinische Ursachenfrage sauber aufbereiten zu lassen.
